三秦都市報-三秦網(wǎng)訊（通訊員 魏 峰 朱爾曼 記者 阮班慧）4月6日，世界首例經(jīng)皮肝靜脈穿刺布加綜合征合并卵圓孔未閉封堵術(shù)在西安交大一附院順利完成，經(jīng)權(quán)威查新機構(gòu)檢索，該病例手術(shù)處理方案在國內(nèi)外未見相關(guān)報道。  

兩周前，西安交大一附院結(jié)構(gòu)性心臟病科緊急接收了來自寧夏的楊先生，據(jù)患者家屬描述，楊先生幾天前突發(fā)心前區(qū)疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性ST段抬高性心肌梗死（廣泛前壁）”，急診行冠脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支近段完全閉塞，立即給予冠脈內(nèi)溶栓及血栓抽吸等治療后，管腔仍存有部分血栓，但血流恢復，癥狀較前改善。因為楊先生既往合并“布加綜合征、下腔靜脈血栓、左髂靜脈血栓、肺栓塞”病史，病情復雜且危急，當?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治，多方打聽后，楊先生和家屬慕名來到西安交大一附院結(jié)構(gòu)性心臟病科求診。

接診的魏峰副主任醫(yī)師詳細詢問患者病情后，考慮患者并非單純的傳統(tǒng)意義上的心肌梗死，由靜脈血栓反常栓塞至冠脈導致急性心肌梗死可能性大。為明確診斷，為楊先生完善了冠脈造影、心動超聲、右心聲學造影檢查。冠脈造影顯示左右冠脈完全正常，左前降支管壁光滑，無狹窄、夾層及血栓影；心動超聲顯示：前間隔、左室前壁搏幅減低，卵圓孔未閉；右心聲學造影顯示：Valsalva動作后即刻左心可探及大量微氣泡；動態(tài)心電圖未監(jiān)測到房顫等心律失常。魏峰副主任醫(yī)師介紹：“反常栓塞RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）評分7分，以上高度提示反常栓塞?！?/p>

胡志副教授詳細了解患者情況后，認為此病例罕見，靜脈血栓經(jīng)開放的卵圓孔栓塞于冠狀動脈引起心肌梗死的可能性大，封堵卵圓孔可預防再次出現(xiàn)心、腦等重要臟器致命性栓塞，但由于患者既往存在下腔靜脈狹窄伴血栓形成，需評估下腔靜脈手術(shù)入路；同步下腔靜脈造影顯示左髂靜脈及下腔靜脈肝下段血栓形成，管腔狹窄、閉塞，奇靜脈開放伴大量側(cè)枝靜脈回流建立。

下腔靜脈阻塞

由于楊先生病情特殊，從常規(guī)股靜脈入路封堵卵圓孔已無可能，醫(yī)生與楊先生及家屬說明情況，患者及父母滿懷希望的眼神突然變得黯然失色，帶著失望無助的表情沉默了許久，患者父母最后用顫抖的聲音說到：“請您們再想想辦法，哪怕只有一線希望，我們也不放棄”。

面對患者及家屬的殷切期望，急患者所急，科室主任王海燕教授立即成立專治小組，調(diào)動科室及醫(yī)院一切力量，全力救治此患者?？剖荫R上成立了以張玉順教授為首席專家，包括胡志副教授、魏峰副主任醫(yī)師、何璐主治醫(yī)師、王星燁主治醫(yī)師、杜亞娟主治醫(yī)師、謝學剛主治醫(yī)師在內(nèi)的專業(yè)診治團隊。

張玉順教授分析認為，此病例十分罕見，反常栓塞病例中的靜脈血栓在右心壓力升高時，可通過開放的卵圓孔（PFO）進入動脈系統(tǒng)，而引起心、腦、腎、腸、肢體等栓塞，導致患者致死或致殘。封堵PFO對此患者后期獲益巨大，此病例不能通過常規(guī)股靜脈入路行PFO封堵，但可嘗試經(jīng)頸靜脈反向封堵或者經(jīng)肝靜脈正向封堵。前期科室已完成全球首例經(jīng)頸靜脈穿刺反向經(jīng)導管卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤封堵術(shù)。但此術(shù)式因方向反向，操作難度極大；經(jīng)肝靜脈途徑雖有一定角度但方向順向，理論上操作難度相對降低，封堵成功率較高，但經(jīng)皮肝靜脈穿刺風險高，術(shù)后傷口處理相對復雜；此病例下腔靜脈肝上段雖有顯著狹窄，但肝靜脈入下腔靜脈血流通暢，且狹窄程度可允許封堵器輸送鞘管通過而完成PFO封堵。最終診療團隊通過深入討論后，經(jīng)科室主任同意，充分發(fā)揮交大一附院多學科診療（MDT）的優(yōu)勢，攻堅克難，聯(lián)合超聲醫(yī)學科、消化內(nèi)科、血管外科多學科協(xié)作，采用經(jīng)皮肝靜脈穿刺經(jīng)導管正向封堵PFO。經(jīng)過消化內(nèi)科薛揮教授、超聲醫(yī)學科魏煒教授、血管外科楊林教授與結(jié)構(gòu)性心臟病科診療團隊的共同深入討論，一致認為經(jīng)皮肝靜脈穿刺正向封堵PFO安全、可行。 

在做好周密的術(shù)前準備及應急預案后，4月6日下午17:30分，超聲醫(yī)學科魏煒教授憑借高超的技術(shù)與豐富的穿刺經(jīng)驗，在超聲引導下對患者實施了精準肝靜脈穿刺，整個穿刺過程快速、順利、安全。

超聲引導下肝靜脈穿刺

隨后，魏峰副主任醫(yī)師保留穿刺導絲后，護送患者到達介入手術(shù)室，在王海燕主任與肖娟護士長的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，介入手術(shù)室早已做好了準備，18:20分手術(shù)正式開始，在王海燕主任與張玉順教授的指導下，何璐主治醫(yī)師、王星燁主治醫(yī)師、魏峰副主任醫(yī)師密切協(xié)作，精準操作，李聲波等介入護理團隊緊密配合，一起順利完成了經(jīng)肝靜脈PFO封堵術(shù)，隨后消化內(nèi)科馬福權(quán)主治醫(yī)師與魏峰副主任醫(yī)師密切合作，順利完成了經(jīng)頸靜脈穿刺路徑對經(jīng)皮肝靜脈穿刺傷口的栓塞與封堵處理。整個手術(shù)過程歷時兩個半小時，手術(shù)安全、順利。

經(jīng)肝靜脈成功封堵PFO

該病例術(shù)式與難度非同一般，極具創(chuàng)新與挑戰(zhàn)性，在手術(shù)室外焦急等待的家屬在聽到“手術(shù)成功”的答復后，情難自抑、喜極而泣。 

手術(shù)順利結(jié)束

術(shù)后患者恢復良好，術(shù)后第1天即可下床活動，復查心臟超聲提示：封堵器形態(tài)、位置良好，房水平未見分流，復查肝臟超聲提示：肝靜脈血流通暢，肝臟穿刺口處理良好，未見出血。術(shù)后觀察3天，患者活動后無任何不適，已于4月10日順利出院。患者及家屬對整個診療團隊十分感激，不停地豎起大拇指說道：“感謝診療團隊精湛的醫(yī)術(shù)與高尚的醫(yī)德，交大一附院真棒！”。

患者出院

此病例在國際上十分罕見，在手術(shù)方式上突破創(chuàng)新，多學科密切合作，將“不可能”變?yōu)椤翱赡堋?，克服了原下腔靜脈入路受阻，經(jīng)頸靜脈反向操作難度大的問題，簡化了手術(shù)術(shù)程，縮短了手術(shù)時間，降低手術(shù)風險，患者得到了最大獲益。

據(jù)了解，這是西安交大一附院結(jié)構(gòu)性心臟病科繼完成世界首例頸靜脈穿刺反向經(jīng)導管卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤封堵術(shù)后，又一次大膽而成功的創(chuàng)新，此次完成了經(jīng)皮肝靜脈穿刺卵圓孔未閉正向封堵術(shù)，標志著西安交大一附院在國際心臟病介入封堵術(shù)式上完成了“經(jīng)股靜脈、頸靜脈、肝靜脈”三位一體的手術(shù)術(shù)式全覆蓋。