12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，國家醫(yī)保局在會議上發(fā)布多項數(shù)據(jù)和措施。

個人賬戶將全面實現(xiàn)跨省共濟(jì)

近年來，我國不斷提升醫(yī)保待遇保障水平，全國各省份均已實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)共濟(jì)，337個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)跨省共濟(jì)。5年來，個賬共濟(jì)超7.8億人次，共濟(jì)金額超1000億元。生育醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算將加快推進(jìn)，2026年全面實現(xiàn)職工醫(yī)保個賬資金跨省共濟(jì)使用。

我國建立完善居民醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制。5年來大病保險累計惠及超3.4億人次。建立完善防范化解因病致貧返貧風(fēng)險的長效機(jī)制，醫(yī)療救助惠及11.89億人次，農(nóng)村困難群眾政策范圍內(nèi)報銷比例超90%。

國家醫(yī)保局表示，為積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，2026年將持續(xù)推動生育保險和長期護(hù)理保險發(fā)展，力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個人“無自付”。

“十四五”期間，我國推進(jìn)長期護(hù)理保險制度建設(shè)，覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。穩(wěn)步擴(kuò)大生育保險覆蓋面，鼓勵靈活就業(yè)人員參加生育保險，全國生育保險參保人數(shù)達(dá)2.55億人。穩(wěn)步提高生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，全國均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫(yī)保支付，7個省份實現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用全額保障，近95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。

2026年醫(yī)保部門將推動把靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用保障水平，力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入基金支付范圍。

按病種付費(fèi)3.0版方案明年發(fā)布

2025年我國持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，按病種付費(fèi)從試點起步實現(xiàn)全面覆蓋。

2025年，國家醫(yī)保局制定實施按病種付費(fèi)方案2.0版，完善特例單議、預(yù)付金、協(xié)商談判等配套機(jī)制。各地全面開展醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮醫(yī)保家底”。完善結(jié)算管理機(jī)制，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展即時結(jié)算，月度撥付時限逐步壓縮至申報后20個工作日內(nèi)，許多統(tǒng)籌地區(qū)時限次日結(jié)算，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。按病種付費(fèi)已覆蓋所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，特例單議規(guī)則更加完善，有效解除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人，使用新藥新技術(shù)的后顧之憂。

2026年，國家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。加大醫(yī)?；痤A(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格項目全國基本統(tǒng)一。

2025年，國家醫(yī)保局扎實開展日常監(jiān)管和專項治理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。飛行檢查實現(xiàn)全國所有省份全覆蓋。5年來，全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。

2026年，國家醫(yī)保局將持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅決支持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。