三秦都市報(bào)-三秦網(wǎng)訊 “以往住院，父親在醫(yī)院還比較聽話，可一回家就成了老樣子。不僅飲食控制差，也很難按時(shí)注射胰島素，導(dǎo)致血糖一直降不了?，F(xiàn)在好了，有西安大興醫(yī)院的個(gè)案管理師幫父親定了控糖計(jì)劃，還全程追蹤隨訪，才過(guò)去一個(gè)月，父親的血糖已經(jīng)趨于穩(wěn)定了?！?/p>

張師傅今年58歲，患有糖尿病3年了，一個(gè)月前，張師傅的女兒看到西安大興醫(yī)院開設(shè)了糖尿病個(gè)案管理門診，便帶著父親慕名前來(lái)。

經(jīng)過(guò)健康評(píng)估，出診護(hù)士幫助張師傅免費(fèi)建立了個(gè)案管理檔案，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，定制了個(gè)性化的飲食與胰島素注射處方。

患者的疾病管家涉及16個(gè)專病方向的62種疾病

1970年，“個(gè)案管理”的概念于國(guó)外出現(xiàn)。近年來(lái)，“個(gè)案管理”越來(lái)越頻繁地進(jìn)入到國(guó)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域，以北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理部為代表的個(gè)案管理模式讓“個(gè)案管理”迎來(lái)了本土化發(fā)展。

2023年3月，西安大興醫(yī)院護(hù)理部在醫(yī)院的大力支持下，經(jīng)積極籌備，先后派出16人參與陜西省個(gè)案管理師培訓(xùn)，并到北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院組織的“第九屆全國(guó)個(gè)案管理培訓(xùn)班”進(jìn)修學(xué)習(xí)。

學(xué)成歸來(lái)后，西安大興醫(yī)院個(gè)案管理學(xué)組正式組建，護(hù)理部帶動(dòng)全院副護(hù)士長(zhǎng)開展此項(xiàng)工作，于2023年底收治第1例乳腺癌患者。

到底什么是個(gè)案管理？西安大興醫(yī)院王小紅總護(hù)士長(zhǎng)介紹，個(gè)案管理就是接受過(guò)個(gè)案管理專項(xiàng)培訓(xùn)的人員，為需要的患者在最短的時(shí)間內(nèi)提供專業(yè)的關(guān)懷和支持，提供、協(xié)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療資源，提供資訊及咨詢服務(wù)，以患者為中心量身打造不同的個(gè)案管理服務(wù)。

只要是對(duì)患者有益的事情都會(huì)去做，目的只有一個(gè)，就是希望患者能從中得到一個(gè)完善的醫(yī)療照護(hù)，確?；颊呷缙谕瓿伤璧臋z查、治療及康復(fù)，幫助患者在預(yù)定時(shí)間內(nèi)達(dá)成期望的目標(biāo)。

整個(gè)過(guò)程中，個(gè)案管理師扮演著不同的角色，“可以說(shuō)個(gè)案管理師既像患者的疾病管家，幫助患者實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病良好的自我管理，又像醫(yī)院里擁有專業(yè)技術(shù)的向?qū)?，確?；颊咴诰戎芜^(guò)程中一路暢通。” 個(gè)案管理師，不只是一個(gè)名字，而是一種使命。

據(jù)悉，西安大興醫(yī)院個(gè)案管理學(xué)組，已開展骨退行性病變、糖尿病、兒童支氣管哮喘、肝硬化、高血壓、腦卒中等慢病、腫瘤、日間手術(shù)等16個(gè)專病方向，涉及62種疾病。

同時(shí)，個(gè)案管理學(xué)組還將個(gè)案管理理念輻射到醫(yī)院周邊社區(qū)，上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的康復(fù)目標(biāo)。

糖尿病個(gè)案管理門診提供全方位的健康管理計(jì)劃

2024年2月27日，西安大興醫(yī)院首個(gè)個(gè)案管理門診——糖尿病個(gè)案管理門診宣布啟動(dòng)，西安大興醫(yī)院糖尿病護(hù)理管理迎來(lái)了一次質(zhì)的飛躍。

據(jù)介紹，糖尿病個(gè)案管理門診旨在為糖尿病患者量身定制治療方案和全方位的健康管理計(jì)劃，確?；颊呤艿阶罹珳?zhǔn)有效的護(hù)理，提升其生活質(zhì)量及長(zhǎng)期健康狀況。

30歲的戚先生，患有成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）。作為一種潛在而容易被忽視的糖尿病類型，LADA被稱為糖尿病領(lǐng)域的“灰色地帶”，臨床上不僅極易漏診、誤診，如果治療不及時(shí)，也更易加重病情。

在初次健康評(píng)估后，戚先生空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%，滿足收治標(biāo)準(zhǔn)，為戚先生建立個(gè)案管理計(jì)劃。

“結(jié)合患者工作時(shí)間及生活習(xí)慣，我們?yōu)榛颊咧贫司筒秃瓦\(yùn)動(dòng)方案，建議每日晚班后19:30下樓運(yùn)動(dòng)30分鐘，同時(shí)減少在外就餐次數(shù)?！?/p>

國(guó)家級(jí)個(gè)案管理師、內(nèi)分泌代謝科護(hù)士長(zhǎng)路徑表示，經(jīng)過(guò)精心指導(dǎo)，3個(gè)月后再次隨訪，空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%，戚先生的睡眠狀況也有明顯好轉(zhuǎn)。

與常規(guī)的糖尿病管理相比，糖尿病個(gè)案管理門診集合了評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施照護(hù)、協(xié)調(diào)和監(jiān)測(cè)，從飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物調(diào)整及并發(fā)癥預(yù)防等多方面，為糖尿病患者執(zhí)行整體性、連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

?？铺亻L(zhǎng)與個(gè)案管理相結(jié)合讓更多患者享受專業(yè)康復(fù)向?qū)?/strong>

張阿姨今年57歲，30年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房結(jié)節(jié)，因當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件有限，未予重視，去年12月份張阿姨發(fā)現(xiàn)包塊增大，在榆林某醫(yī)院確診為乳腺癌。

張阿姨慕名來(lái)到西安大興醫(yī)院住院治療，剛?cè)朐簳r(shí)情緒低落、不愿接受手術(shù)。乳腺癌個(gè)案管理師楊巧亮立即介入，與主管醫(yī)生共同制定手術(shù)、化學(xué)治療方案，向患者及家屬耐心講解發(fā)病原因、手術(shù)治療的重要性，并講解了治療成功的案例，最終張阿姨決定接受手術(shù)治療。

術(shù)后，個(gè)案管理師通過(guò)全程追蹤各項(xiàng)治療，手把手指導(dǎo)張阿姨手術(shù)后肢體功能鍛煉及護(hù)理，并提醒定期來(lái)院化療，按時(shí)復(fù)查各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)、指導(dǎo)用藥。

今年4月，張阿姨完成了全周期化學(xué)治療，并在個(gè)案管理師指導(dǎo)下佩戴義乳，張阿姨逐漸回歸到正常生活，個(gè)案管理師每月會(huì)進(jìn)行追蹤隨訪，指導(dǎo)用藥、心理康復(fù)、肢體功能鍛煉的延續(xù)性護(hù)理。

據(jù)了解，西安大興醫(yī)院個(gè)案管理師以?？谱o(hù)士為主，通過(guò)專業(yè)的個(gè)案管理培訓(xùn)后，將專業(yè)特長(zhǎng)與個(gè)案管理結(jié)合，為患者進(jìn)行專業(yè)的健康指導(dǎo)。

“個(gè)案管理師的綜合能力要求很高，不僅要有專業(yè)的照護(hù)能力、品質(zhì)管理能力，還需具備與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通、協(xié)調(diào)的能力，整合醫(yī)療資源的能力，參與研究及執(zhí)行計(jì)劃能力，以及不斷提升醫(yī)療照護(hù)的能力?！?/p>

王小紅總護(hù)士長(zhǎng)表示，目前西安大興醫(yī)院個(gè)案管理學(xué)組已共計(jì)管案673例，范圍也從開始單一的科室拓展到全院各臨床科室。

除糖尿病個(gè)案管理門診外，呼吸慢病、高血壓、乳腺癌、甲狀腺癌等個(gè)案管理門診將陸續(xù)開科，讓更多的患者享受到個(gè)案管理帶來(lái)的益處。

下一步，西安大興醫(yī)院個(gè)案管理學(xué)組將繼續(xù)選送優(yōu)秀的護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)先進(jìn)的管案模式，不斷提升醫(yī)院個(gè)案管理師的管案能力，同時(shí)加強(qiáng)與社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，讓轄區(qū)內(nèi)更多需要幫助的患者享受到規(guī)范、科學(xué)專業(yè)的康復(fù)向?qū)А＃ㄎ靼泊笈d醫(yī)院供稿）