三秦都市報-三秦網(wǎng)訊（劉 倩 王飛揚/文圖）15年前突發(fā)“主動脈夾層”，9年前主動脈瓣二葉畸形合并狹窄伴大量返流，1年前被診斷為“擴張性心肌病、心力衰竭”……15年經(jīng)歷三次心臟大血管疾病，命運多舛的吳先生（化名）近日完成了他的第三次心臟大血管手術，一顆嶄新的心臟在他的胸腔中重新跳動起來。

反復胸悶氣短，天命之年成為名副其實的“等心人”

吳先生今年54歲，由于工作的特殊性，他沒有節(jié)假日，不分嚴寒酷暑，每當危險來臨時，他永遠是沖在最前線的排頭兵。然而，2008年一次突發(fā)的胸背部劇烈疼痛，徹底改變了他的生活。那是他與西安交大一附院心血管外科在人生中的第一次相遇。

在家人的安排下。吳先生急診進入交大一附院，CTA檢查顯示他的主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)嚴重撕裂——“急性主動脈夾層”，在當時的條件下，這是一種主動脈破裂風險高、死亡率高的疾病。心血管外科耿希剛主任團隊細致地為吳先生成功實施“主動脈手術”，手術的成功讓吳先生暫時回到了正常的生活中。

9年前，吳先生又開始出現(xiàn)胸悶氣短等癥狀，心動超聲提示：吳先生的主動脈瓣葉呈二葉式。這是一種先天性的主動脈瓣疾病，在患者一生中的某個時段，這種疾病會開始影響正常的生活。再次入院后，雖然是二次手術，但當時的心血管外科閆煬主任團隊為其開胸行 “主動脈瓣生物瓣置換術”。

1年前，平靜的生活再一次被打破。吳先生不幸感染新型冠狀病毒，經(jīng)歷兩次心臟手術本就抵抗力差的他，由于呼吸功能受損導致機體缺氧使他的心功能進一步下降。一年來，他反復8次心衰，多次住院，好幾次突發(fā)暈厥，好在搶救及時。為求進一步診治，吳先生和他的家人第三次來到西安交大一附院心血管外科，診斷為：心力衰竭、擴張型心肌病、二尖瓣關閉不全，EF值僅16%（正常范圍50%-70%）。經(jīng)過完善的檢查和多學科討論，確定心臟移植是他唯一的救命辦法。猶豫……徘徊……經(jīng)過與閆煬主任溝通，他的真誠感動了患者。

“交大一附院救了我2次，我相信他們還能救我?！?躺在病床上的吳先生雖面容憔悴，但眼中仍飽含著希望。經(jīng)與吳先生及家屬溝通并同意后，他的信息被錄入移植等待者預約名單系統(tǒng)。對于閆煬主任來說，完成一例心臟移植手術并不難。但吳先生是一例艱難的患者。在經(jīng)歷“主動脈手術”和“主動脈瓣置換術”兩次心臟手術后再次開胸“換心”，這是心外科極少觸碰的領域。

由于吳先生的降主動脈腔內(nèi)有覆膜支架植入，且患者的腹主動脈遠端部分及髂動脈仍有血腫和殘余夾層，術中不能常規(guī)選擇股動脈建立體外循環(huán)通路，那么如何選擇體外循環(huán)的建立？如何面對二次開胸組織嚴重粘連的情況下，在游離心臟時減少出血，減少損傷？這是擺在心外科醫(yī)生面前的現(xiàn)實難題。針對吳先生這個復雜病例，閆煬主任團隊結(jié)合以往經(jīng)驗，多次討論評估，為吳先生“量身定制”了一套周密的手術方案和應急預案，以最大限度降低手術風險。

險象環(huán)生，頂尖技術屢破重圍，創(chuàng)造生命奇跡

2024年1月29日18：59分，吳先生終于盼來了匹配的心源，而這一天正是他54歲生日。經(jīng)過心臟移植團隊全面而謹慎的評估，確認這個供體適合吳先生，緊急啟動移植手術方案。20:00，吳先生進入手術室。由閆煬主任主刀，麻醉科孫博睿教授，超聲醫(yī)學科宋艷教授保駕護航，一場驚心動魄的“換心”行動正式開始。

第一個難題如期而至。正如術前MDT討論中的預料，吳先生此前經(jīng)歷過心臟手術，胸腔內(nèi)黏連嚴重，組織間解剖被疤痕組織破壞得面目全非，分離困難。針對患者腹主動脈仍有夾層，傳統(tǒng)的股動脈插管體外循環(huán)建立方式極有可能造成主動脈再次損傷或不能有效灌注，團隊采用了腋動脈-右側(cè)頸內(nèi)靜脈-右側(cè)股靜脈插管的方式建立了體外循環(huán)，保證了安全的組織灌注，同時在體外循環(huán)輔助下進一步進行組織分離。

22:00，在艱難地分離一小時后，由于患者心臟巨大，整個右心室被抬舉粘在胸骨上，右心室還是出現(xiàn)了裂口,心臟破裂，血壓驟降。體外循環(huán)師立刻加大轉(zhuǎn)機流量，對回收的血液進行快速大量回輸，手術團隊一面積極止血，一面繼續(xù)艱難游離“患心”，多管齊下，終于有驚無險地完成了分離。

23:17分，吳先生體內(nèi)那顆破碎得接近2倍成人大小的心臟被成功摘除。另一邊，心臟移植團隊郝軍軍醫(yī)生已修剪好捐獻的供心，由閆主任進行供心移植。新的挑戰(zhàn)再次襲來。由于患者病程時間長，主動脈本身有病變，主動脈壁鈣化嚴重，彈性極差。在脆弱糟糕的血管上進行縫合，就好比豆腐雕花，每一針的針距不能超過2毫米，力度、角度和均勻程度也都必須嚴格控制，并且還要盡可能快地完成操作。因此，術者每一針的縫合都必須達到快、準、勻、巧的精湛技藝。

00:12分,心臟吻合全部成功，動脈開放后心臟自動復跳，但危險還沒有真正結(jié)束。術中心電圖顯示心率為寬大QRS波，三度房室傳導阻滯?？紤]可能與患者長期心力衰竭、肺高壓及供心運送過程長，冷缺血大于4小時相關，心臟還需要一個逐漸適應的過程。隨后麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)師、主刀醫(yī)生、超聲醫(yī)生團隊細致評估，應用異丙腎上腺素、付腎、曲前列尼爾等藥物強心、升壓、提心率、降肺壓，第一次嘗試停體外循環(huán)，由供心完成全部工作。停機后患者心率減慢、血壓逐漸無法維持，再次體外循環(huán)開始進行心臟輔助，30分鐘后又一次艱難地開始嘗試停機……

眾所周知，如果供心無法完全適應和滿足受體的需求，那么就意味著手術的失敗和術后恢復的艱難。隨后，團隊增加強心、升壓藥物提升心率。一分鐘、五分鐘、十分鐘、二十分鐘……當大家懸著的心逐漸平靜的時候，患者的血壓再次下降，又一次停機嘗試失敗。第三次體外循環(huán)開始。在心臟輔助1小時后，患者的心率逐漸恢復但血壓仍需大劑量升壓藥維持，并出現(xiàn)少尿，提示可能腎臟灌注不良，對本就高難度的心臟移植手術來說更是雪上加霜。

此時整個手術已接近4小時，長時間體外循環(huán)輔助的血液破壞可能加大本就高風險、高難度的二次心臟手術的止血難度，同時也進一步增加了感染風險。有醫(yī)生建議，是否使用ECMO 輔助？正當團隊躊躇不定時，主刀醫(yī)生閆煬主任說：“ECMO輔助雖然可以讓患者停機，但同時患者又多了一種手術創(chuàng)傷，術后感染、出血風險也會增加，而且ECMO 使用費用高，大家再等等，我們再調(diào)整藥物，多觀察一會?！眻F隊一面觀察，一面對每一個吻合口進行仔細檢查，保證“滴血不漏”。

1月30日凌晨2:51分，隨著供心的逐漸適應，患者的血壓升至正常范圍，體外循環(huán)終于順利停機，手術成功。整個手術歷時7小時，移植團隊成員配合默契，爭分奪秒“取心”，精準快速“換心”，為吳先生重啟嶄新人生，也為這個家庭送去新的希望。

合抱之木，生于毫末；百丈之臺，起于壘土。近年來，西安交大一附院心血管外科團隊在終末期心衰治療領域惟實勵新、精進臻善。2023年團隊完成“左心室輔助裝置植入術”33例，數(shù)量居全國第一；心臟移植48例，數(shù)量居全國前五。未來，這支銳意進取，守正篤實的心血管外科“國家隊”， 將繼續(xù)逐夢前行，以實際行動為健康中國和醫(yī)院雙中心建設注入“心動能”。